健康保険に加入するサラリーマンなら知っておきたい給付の種類まとめ

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健康保険に加入するサラリーマンなら知っておきたい給付の種類まとめ

たいていのサラリーマンなら加入している健康保険制度。

普通は病院に行って、保険証を見せて、3割負担やったー! っていう使い方が多いと思います。

しかし健康保険にはそれも含めて全部で13種類の保険給付があります。

「知らなくて貰い損ねてました」なんて保険料の払い損ですから、絶対に避けたいですよね。

健康保険は、下の表の通り、業務外での保険事故に対して保険給付を行います。

健康保険 保険事故 備考
疾病 負傷 障害 出産 老齢 死亡 業務外

気になる給付内容はこちら。

給付内容 疾病

負傷

療養の給付
療養費
保険外併用療養費
高額療養費
高額介護合算療養費
傷病手当金
入院時食事療養費
入院時生活療養費
訪問看護療養費
移送費
出産 出産育児一時金
出産手当金
死亡 埋葬料(費)

この記事では健康保険の保険給付の主要な7項目についてまとめます。

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療養の給付

これがいわゆる、病院で保険証を見せたら3割負担、の給付です。

この負担金額を一部負担金と呼び、年齢によって負担割合が表のように変わります。

年齢 所得層 自己負担割合
70歳以上75歳未満 現役並み所得者 3割
一般所得者 2割
小学校入学後から70歳未満 3割
0歳から小学校入学前まで 2割

ちなみに75歳以上になると、後期高齢者医療制度が適用されて1割(現役並み所得者は3割)負担になります。

療養費

保険証を持っていない時は、医療費の全額を自分で支払います。が、後で申請すると一定金額の払い戻しを受けることができます。これを療養費と呼びます。

療養費には明確な計算方法が無いのでケース・バイ・ケースになります。

参考記事

保険証を忘れた!医療費を全額自己負担した時の返金方法と返金額

高額医療費

医療費が高額になると3割負担でもかなり厳しくなります。そんな時に使えるのが高額医療費制度。これで、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻されます。

高額療養費の算定は1月から12月までの各月ごと、同一の診療ごと、同一の医療機関ごとに行われます。

自己負担限度額は標準報酬月額を元に5区分に分けて計算されます。

標準報酬月額とは、被保険者の報酬額を47等級に区分したものです。収入や手取りとは少し異なります。

次の表は70歳未満の方の1ヶ月当たりの自己負担限度額です。

所得区分 医療費の自己負担限度額
区分ア

(標準報酬月額83万円以上)

252,600円 + (総医療費 – 842,000) × 1%
区分イ

(標準報酬月額53万~79万円)

167,400円 + (総医療費 – 558,000) × 1%
区分ウ

(標準報酬月額28万~50万円)

80,100円 + (総医療費 – 267,000) × 1%
区分エ

(標準報酬月額26万円以下)

57,600円
区分オ

(住民税が非課税など低所得)

35,400円

傷病手当金

傷病手当金は生活保障給付とも呼ばれます。被保険者が病気やケガで仕事を休み、十分な給料がもらえない場合に支給されます。

支給要件

支給されるためには次の4つの条件を全て満たす必要があります。

  1. 病気・ケガのための療養中のとき
  2. 療養のために仕事に就けなかったとき
  3. 原則として、給料などをもらえないとき
  4. 続けて3日以上休んだ場合(4日目から支給)

支給される額

支給額は休業1日につき、標準報酬日額の3分の2相当額です。

タダでもらえてラッキーなように見えますが、病気・ケガで動けない上に収入3割カットなので泣きっ面に蜂です。

支給される期間

期間は、支給されることになった日から1年6ヶ月間(暦日)です。

出産一時金

被保険者(妊娠4ヶ月以上)や被扶養者が出産したときは、1児ごとに42万円(産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産した場合は40万4千円)が支給されます。

出産手当金

出産のため仕事を休み、十分な給料がもらえなかった時に支給されます。

支給されるのは産前の日以前42日(双子以上の場合は98日)から、出産の日後56日間に仕事を休んだ日数分です。出産日が出産予定日より遅れた場合は、その遅れた期間についても支給されます。

要は休んで給料がもらえなかった分はしっかり支給しますよということです。

出産手当金の額は、休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額です。

埋葬料・埋葬費・家族埋葬料

被保険者や被扶養者が死亡した場合には、一律5万円の埋葬料が支給されます。

死亡した被保険者に家族がいない場合は、実際に埋葬を行った人に、埋葬料の額の範囲内で埋葬費が支給されます。

まとめ

保険を見るポイントは何の保険事故でいくらもらえるか、ということです。

これを知らないと、よくわからないまま私的保険に加入することになりかねません。

保険は自分で面倒見れない部分について保障されれば良いので、「実は健康保険だけで間に合ったのに私的の医療保障に加入してましたー」なんてことになったらもったいないですよね?

社会保険は強制加入なので、私的保険より優先して使うべきです。

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